Plano de saúde deve fornecer tratamento de quimioterapia hormonal a paciente

O juiz de Direito Rodrigo Galvão Medina, da 9ª vara cível de SP, concedeu liminar e determinou que a Sul América Saúde forneça tratamento de quimioterapia hormonal a mulher com câncer de mama. A administração do tratamento é domiciliar.

A seguradora negava oferecer o tratamento alegando que a dosagem prescrita (500mg) a paciente ainda não possuía respaldo da ANS, o que configuraria a hipótese de "tratamento experimental" vedado pelo contrato.

“Em caráter emergencial e efetivando-se um juízo valorativo meramente perfunctório dos elementos de convicção que vêm de acompanhar a investida da autora, ainda nesta fase processual postulatória do feito, DETERMINO que a ré forneça ‘(...) guias para imediata administração de FASLODEX, enquanto houver indicação médica, nos exatos moldes conforme prescrito na inclusa receita médica, no prazo de 5 dias’. E tal, sob pena de, em não o fazendo, incidir numa multa pecuniária diária em benefício da autora pelo descumprimento da determinação acima consignada, da ordem de R$ 1.000,00 até o limite de R$ 50.000,00”.

O advogado Eliezer Rodrigues F. Neto, da banca Rodrigues de França Neto Advogados, representa a paciente no caso.

Veja na íntegra a decisão http://www.migalhas.com.br/arquivo_artigo/art20130125-04.pdf

• Processo: 0007573-32.2013.8.26.0100
  

JUSTIÇA ACOLHE PRETENSÃO DE VIÚVA DE MANTER PLANO DE SAÚDE DO FINADO MARIDO

   A juíza Vera Regina Bedin, titular da 4ª Vara Cível da comarca de Itajaí, julgou procedente a ação ajuizada pela viúva de um advogado contra a empresa administradora de seu plano de saúde, que pretendia cessar unilateralmente o contrato vigente há 18 anos, na tentativa de forçá-la à renovação em valores muito superiores àqueles até então cobrados. 

   A senhora, já com mais de 60 anos, alegou ser portadora de grave enfermidade, de forma que não pode ficar desamparada neste momento ou sujeita a novo plano – por via de regra básico, porém mais dispendioso. A empresa que administra o plano, por sua vez, buscou amparar sua pretensão em cláusulas contratuais.

    Essas, contudo, acabaram rechaçadas pela magistrada, que as julgou leoninas e abusivas. Para combatê-las, utilizou as disposições do Código de Defesa do Consumidor (CDC). “Todo e qualquer plano ou seguro de saúde está submetido às disposições do CDC, que contém normas de ordem pública destinadas a regular as relações de consumo, podendo ser utilizadas para afastar abusos”, anotou a juíza em sua sentença. 

   A decisão também considerou nula a pretensão da empresa de condicionar o pagamento de seguro à viúva, pela morte do marido, à contratação de novo plano de saúde (Autos n. 033.11.018391-9).

UNIMED É OBRIGADA A FORNECER REMÉDIO A PACIENTE, MESMO QUE EXPERIMENTAL

   O Tribunal de Justiça determinou que a Unimed forneça remédio de combate ao câncer a uma paciente, sua conveniada, ainda que tal medicamento esteja em fase experimental e não haja estudos conclusivos sobre sua atuação e eficácia em relação ao estágio clínico e ao tipo de tumor em questão. 

   Nelida Kaestner sofre de câncer de cólon e teve negado o direito ao medicamento pela Unimed. Ajuizou ação na comarca de Blumenau, mas não obteve êxito em obter liminarmente o fármaco Avastin, indicado pelo médico especialista que acompanha seu caso. A 3ª Câmara de Direito Civil do TJ, contudo, ao analisar o agravo de instrumento, concedeu a liminar por entender que a cláusula em que se apoia a Unimed para negar o medicamento é bastante genérica e não exclui expressamente a prescrição do Avastin.

    Para os desembargadores, as operadoras de planos de saúde têm a obrigação de cumprir a oferta e a publicidade que fazem veicular quanto aos limites de cobertura de seus serviços. A decisão da câmara, unânime, determinou o fornecimento do medicamento em até 48 horas, sob pena de multa diária à empresa. A desembargadora Maria do Rocio Luz Santa Rita foi a relatora do agravo (AI n. 2011.089955-9).


Fonte: Tribunal de Justiça de Santa Catarina

Plano de saúde não pode ser reajustado em função da idade

A 1ª câmara de Direito Privado do TJ/SP manteve decisão da 4ª vara Cível de Limeira para declarar nula uma cláusula de contrato firmado entre Unimed Limeira e um segurado, que previa aumento de preço em função da faixa etária.

De acordo com o voto do relator do recurso, desembargador Claudio Godoy, a cláusula é abusiva porque fere o estatuto do idoso, que veda a discriminação nos planos pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade. "O aumento da mensalidade do idoso deve obedecer aos mesmos critérios de reajuste dos planos em geral, sem que ditados pelo particular critério da idade", afirmou.

A seguradora alegava nas razões de seu recurso que a contratação era anterior ao Estatuto do Idoso, e, por esta razão a norma não poderia ser aplicada. O relator explicou em sua decisão que há um posicionamento de que "em contratos chamados relacionais, cativos e de longa duração, como os de plano de saúde, nova lei que especialmente prestigie valor constitucional básico, como o da dignidade, no caso do idoso, tem imediata aplicação, colhendo, então, os efeitos futuros do ajuste, no que se convencionou denominar de retroatividade mínima".

A seguradora também foi condenada a devolver os valores indevidamente pagos pelo autor da ação.

O julgamento do recurso teve votação unânime e contou a participação dos desembargadores Rui Cascaldi e De Santi Ribeiro.

• Processo: 0022551-38.2010.8.26.0320
  
  
  do site www.migalhas.com.br

Plano de saúde não pode fixar limite de despesa hospitalar

É abusiva cláusula que limita despesa com internação hospitalar, segundo decisão da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ). Para os ministros, não pode haver limite monetário de cobertura para as despesas hospitalares, da mesma forma que não pode haver limite de tempo de internação. 

A tese foi fixada no julgamento de recurso especial contra decisão da Justiça paulista, que considerou legal a cláusula limitativa de custos. Em primeiro e segundo graus, os magistrados entenderam que não havia abuso porque a cláusula estava apresentada com clareza e transparência, de forma que o contratante teve pleno conhecimento da limitação.

Contudo, a Quarta Turma entendeu que a cláusula era sim abusiva, principalmente por estabelecer montante muito reduzido, R$ 6.500, incompatível com o próprio objeto do contrato de plano de saúde, consideradas as normais expectativas de custo dos serviços médico-hospitalares. “Esse valor é sabidamente ínfimo quando se fala em internação em unidade de terapia intensiva (UTI), conforme ocorreu no caso em exame”, afirmou o relator, ministro Raul Araújo.

O ministro ressaltou que o bem segurado é a saúde humana, sendo inviável a fixação de um valor monetário determinado, como acontece com o seguro de bens materiais. “Não há como mensurar previamente o montante máximo a ser despendido com a recuperação da saúde de uma pessoa enferma, como se faz, por exemplo, facilmente até, com o conserto de um carro”, explicou Araújo.

O relator lembrou que a própria Lei 9.656/98, que estabelece as regras dos planos privados de assistência à saúde, vigente à época dos fatos, vedava a limitação de prazo, valor máximo e quantidade na cobertura de internações simples e em centro de terapia intensiva.

Por essas razões, e “em observância à função social dos contratos, à boa-fé objetiva e à proteção à dignidade humana”, a Turma reconheceu a nulidade da cláusula contratual.

Liminar

A ação inicial foi ajuizada pela família de uma mulher que faleceu em decorrência de câncer no útero. Ela ficou dois meses internada em UTI de hospital conveniado da Medic S/A Medicina Especializada à Indústria e ao Comércio. No 15º dia de internação, o plano recusou-se a custear o restante do tratamento, alegando que havia sido atingido o limite máximo de custeio, no valor de R$ 6.500.

Por força de decisão liminar, o plano de saúde pagou as despesas médicas até o falecimento da paciente. Na ação de nulidade de cláusula contratual cumulada com indenização por danos materiais e morais, a empresa apresentou reconvenção, pedindo ressarcimento das despesas pagas além do limite estabelecido no contrato, o que foi deferido pela Justiça paulista.

Dano moral

Ao analisar o pedido de indenização por danos morais e materiais, o ministro Raul Araújo ressaltou que ele se refere à recusa pela seguradora à cobertura do tratamento médico-hospitalar. Ele destacou que a morte da segurada não foi decorrente dessa recusa, pois o tratamento teve continuidade por força de decisão liminar. Assim, o processo não aponta que a família da segurada tenha efetuado gastos com o tratamento.

Quanto ao dano moral, o relator destacou que a jurisprudência do STJ considera que o mero inadimplemento contratual não gera danos morais, mas que ele dever ser reconhecido quanto houver injusta e abusiva recusa de cobertura pela operadora de saúde, extrapolando o mero aborrecimento. No caso analisado, os ministros entenderam que houve dano moral pela aflição causada à segurada.

Em decisão unânime, a Turma deu provimento ao recurso especial para julgar procedente a ação e improcedente a reconvenção. Foi decretada a nulidade da cláusula contratual limitativa, tido como abusiva. O plano de saúde foi condenado a indenizar os danos materiais decorrentes do tratamento da segurada, deduzidas as despesas já pagas pelo plano, que também deve pagar indenização por danos morais. O valor foi fixado em R$ 20 mil, com incidência de correção monetária a partir do julgamento no STJ e de juros moratórios de 1% ao mês, a partir da citação. 

Coordenadoria de Editoria e Imprensa do STJ

CLÁUSULA QUE DOBRA VALOR DE PRESTAÇÃO DE PLANO DE SAÚDE É NULA, DIZ TJ

  A 2ª Câmara de Direito Civil do TJ confirmou sentença da comarca de Turvo e anulou a aplicação de cláusula que dobrava o valor da contribuição de Wanderlei Luiz Amboni à Unimed Grande Florianópolis Cooperativa de Trabalho Médico. O contrato foi assinado em 1994 e, em 2009, quando o segurado completou 61 anos, a mensalidade do convênio passou de R$ 273,53 para R$ 547,06.

    Depois de liminar concedida e confirmada na sentença, a Unimed recorreu e afirmou que a cláusula não configura abusividade, pelo fato de o contrato ter sido assinado em 1994. Acrescentou, ainda, que o Estatuto do Idoso não pode ser aplicado ao caso como determinado na sentença. 

   O relator, desembargador Nelson Schaefer Martins, porém, observou que o contrato trata de relação jurídica continuada por tempo indeterminado, e que os reajustes previstos revelam discriminação em razão da idade. Assim, embora o Estatuto do Idoso tenha sido editado após a celebração do contrato, ele é aplicável ao presente caso. 

   “Não há nos autos notícia de autorização prévia da ANS para as variações das prestações nos percentuais aplicados pela seguradora. Logo, impõe-se o decreto de nulidade da cláusula que deu ensejo ao reajuste de 100% no plano de saúde do segurado, que completou idade superior a 60 anos”, concluiu o relator. A votação foi unânime. (Ap. Cív. n. 2010.043850-9)

APÓS 30 ANOS DE CONTRATO, REAJUSTE DE 80% NO PLANO DE SAÚDE É NULO

   A 3ª Câmara de Direito Civil do TJ manteve decisão da 2ª Vara Cível de Curitibanos, que garantiu a Gentil Ribeiro Filho o direito de permanecer no plano de saúde contratado sem ter as mensalidades reajustadas em mais de 80%. 

   O autor é cliente da Unimed há mais de 30 anos, e recebeu a notícia do novo valor no mês em que completou sessenta anos. Em agosto de 2010, Gentil pagou R$ 448 ao plano de saúde. Em setembro, a fatura foi emitida no valor de R$ 727,32. A alegação da empresa foi que, diante da mudança de faixa etária, o contrato assinado pelas partes teve de sofrer um reajuste de 80,85%, mais a readequação anual de 6,75%. Além disso, a Unimed pleiteou a não aplicação do Estatuto do Idoso, que veda tais reajustes, em virtude de o contrato ter sido assinado antes da vigência dessa lei. 

   Para os desembargadores, a seguradora não pode impor ao usuário um reajuste exorbitante como condição para renovação do contrato, o que forçaria o autor a aceitar os valores ou a procurar outra empresa e se sujeitar novamente aos prazos de carência. Deste modo, conforme os ditames do Estatuto do Idoso e do Código de Defesa do Consumidor, e aplicando-se o princípio da boa-fé objetiva entre as partes, a cláusula que determinava o reajuste foi declarada nula. 

   Segundo o juiz de segundo grau Saul Steil, “não se pode admitir que o segurado que renova ininterruptamente o contrato por vários anos, quando atingir uma idade de maior incidência de fragilidades, tenha simplesmente manifestada a recusa à renovação da contratação, ou seja surpreendido com a comunicação de não mais interessar a renovação, ou que a renovação somente ocorrerá caso aceite o reajuste por faixa etária imposto pela operadora”. A decisão da câmara foi unânime. (Apelação Cível n. 2011.084554-9)

Liminar assegura à consumidora uso do plano de saúde sem aumento por mudança de idade

O presidente do Superior Tribunal de Justiça (STJ), ministro Ari Pargendler, concedeu liminar que garante a uma segurada da Unimed Campo Grande o uso do plano de saúde sem o reajuste de 99,24% na mensalidade, justificado pela mudança de faixa etária, até julgamento da medida cautelar no STJ. 

A segurada levou a juízo medida cautelar pedindo aplicação de efeito suspensivo a recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça de Mato Grosso do Sul (TJMS), que entendeu ser legal o reajuste das mensalidades em razão da mudança de faixa etária. No caso, a consumidora completou 50 anos. No recurso especial, ela alega que é abusiva a cláusula que prevê um aumento de 99,24% no valor do plano de saúde nesses casos.

A segurada demonstrou, com laudos médicos, ter problemas de saúde e necessitar de acompanhamento médico, mas a Unimed tem se negado a pagar as despesas. Sem conseguir efetuar o pagamento das parcelas reajustadas, a segurada recebeu ameaças de cancelamento do plano de saúde.

Segundo o presidente do STJ, a atribuição do efeito suspensivo ao recurso especial é evidenciada pela relevância do direito invocado e o perigo da demora. Para ele, a decisão do TJMS pode ter sido omissa, pois avaliou apenas a possibilidade do aumento da mensalidade por mudança de faixa etária, sem se manifestar sobre o abusivo índice de reajuste para quem completa 50 anos de idade.

Por essa razão, o ministro Ari Pargendler deferiu medida cautelar para atribuir efeito suspensivo ao recurso especial. O mérito da medida cautelar será julgado pela Terceira Turma do STJ, com relatoria do ministro Sidnei Beneti.

Coordenadoria de Editoria e Imprensa do STJ

ANS define regras para manutenção do plano de saúde por demitidos e aposentados

Saúde

A ANS publicou nesta sexta-feira, 25/11, a Resolução Normativa 279, que assegura aos demitidos e aposentados a manutenção do plano de saúde empresarial com cobertura idêntica à vigente durante o contrato de trabalho. Para ter direito ao beneficio o ex-empregado deverá ter sido demitido sem justa causa e deve ter contribuído no pagamento do plano de saúde. A resolução entra em vigor 90 dias após sua publicação.

Veja abaixo a íntegra da resolução.

Fonte: www.migalhas.com.br

CONTRATO DEVE SER INTERPRETADO DE FORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR

A 5ª Câmara de Direito Civil do Tribunal de Justiça reformou sentença da comarca da Capital, que condenou a Unimed de Florianópolis Cooperativa de Trabalho Médico Ltda. a arcar com a cirurgia odontológica bucomaxilofacial de Braulina Juliana Caetano dos Santos.

Nos autos, Braulina afirmou que, em razão do quadro grave que apresentava, lhe foi recomendada a realização do procedimento cirúrgico. Disse, ainda, que no contrato firmado com a Unimed há previsão de cobertura ao procedimento realizado, e também à remuneração do cirurgião dentista. Em sua defesa, a empresa afirmou que o contrato celebrado entre as partes demonstra que os atendimentos médico, ambulatorial e hospitalar deverão ser efetuados em rede própria ou credenciada da Unimed, e por médicos cooperados, situação que não se verifica em relação aos odontólogos escolhidos pela autora, os quais não eram médicos nem cooperados. 

 Em 1º grau, o pedido de ressarcimento de Braulina foi julgado improcedente. Inconformada, apelou para o TJ. Sustentou que sua cirurgia não foi estética, como se concluiu em primeira instância, e que seu plano cobre todo e qualquer procedimento dentário. Ressaltou que o procedimento tinha caráter de urgência. “[...] o dispositivo contratual deve ser interpretado da forma mais favorável ao consumidor, além de não ter havido indicação de profissional competente para a realização da cirurgia bucomaxilofacial, mas sim craniomaxilofacial. Assim, incumbe à empresa o ressarcimento de todos os danos materiais suportados por ela [a autora]”, afirmou o relator da matéria, desembargador Jairo Fernandes Gonçalves. A decisão da câmara foi unânime (Apelação Cível n. 2007.043876-7).

FONTE: TJSC

Reajustes de seguro com base em mudança de faixa etária devem ser vistos caso a caso

Os reajustes implementados pelas seguradoras em razão da mudança de faixa etária, por si sós, não constituem ilegalidade e devem ser apreciados com respeito às singularidades de cada caso, de modo a não ferir os direitos do idoso nem desequilibrar as contas das seguradoras. A decisão é da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que julgou improcedente uma ação pública ajuizada pelo Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) em favor de seus associados. O recurso foi interposto pelo Bradesco Saúde S.A. após decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) julgando procedente a demanda. 

Recusa injusta de cobertura por plano de saúde gera dano moral e deve ser indenizada

A recusa injusta de cobertura por plano de saúde gera dano moral. Para o Superior Tribunal de Justiça (STJ), a prática agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, que já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. A decisão da Terceira Turma condena a Bradesco Saúde e Assistência S/A a ressarcir segurada em R$ 15 mil. 

Seguradora que aceita paciente com obesidade mórbida não pode negar cobertura de redução de estômago

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) restabeleceu sentença que determinou à Unimed o pagamento de cirurgia bariátrica a um segurado de Varginha (MG). A Turma, seguindo voto da relatora, ministra Nancy Andrighi, concluiu que no ato da assinatura do contrato, a seguradora sabia da obesidade mórbida do segurado, sendo evidente que os respectivos riscos certamente foram levados em consideração e aceitos ao admiti-lo como segurado, não se podendo falar em vício na manifestação da vontade. 

O segurado ingressou com ação de obrigação de fazer para que a seguradora cobrisse a cirurgia de redução de estômago. Em primeira instância, o pedido foi provido determinando a cobertura plena para a realização do procedimento.

A Unimed apelou da sentença. O Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG) proveu à apelação por entender que a cirurgia a que se submeteu o segurado se deu em razão de doença preexistente. Assim, é licito à seguradora se opor ao pagamento da cobertura, quando haja expressa excludente de cobertura para tal caso, além de comprovada má-fé daquele no momento da contratação.

Inconformado, o segurado recorreu ao STJ sustentando violação ao Código de Defesa do Consumidor (CDC) no que diz respeito aos direitos básicos do consumidor, práticas e cláusulas abusivas, proteção contratual e contratos de adesão. Alegou também dissídio jurisprudencial.

Ao decidir, a relatora destacou que na data da contratação do plano, o segurado declarou à seguradora que pesava 146 quilos e media 1,53 metros, o que resulta num índice de massa corporal (IMC) de 62 kg/m2, indicador claro de obesidade mórbida.

“No ato de adesão ao contrato, o segurado encontrava-se mais de 85 quilos acima de seu peso ideal, situação que, por óbvio, foi constatada pela seguradora e que notoriamente acarreta diversos males à saúde, bem como vem cada vez mais sendo tratada por intermédio da cirurgia para redução do estômago”, acrescentou.

A ministra ressaltou, ainda, que quando o segurado procurou a Unimed, ele buscava um seguro que oferecesse cobertura para os riscos à sua saúde, principalmente aqueles derivados do seu sobrepeso. A seguradora, por sua vez, mesmo ciente do quadro de obesidade mórbida do segurado, concordou em firmar o contrato. Por essa razão, a prevalecer a boa-fé contratual, não há como admitir a recusa da Unimed em oferecer cobertura para um sinistro derivado especificamente da obesidade mórbida do segurado, sob pena de estar negando vigência àquilo que as partes tinham em mente quando celebraram o contrato.

Por fim, a relatora entendeu que antes de concluir o contrato de seguro de saúde, pode a seguradora exigir do segurado a realização de exames médicos para constatação de sua efetiva disposição física e psíquica, mas, não o fazendo e ocorrendo sinistro, não se eximirá do dever de indenizar, salvo se comprovar a má-fé do segurado ao informar seu estado de saúde. 

Coordenadoria de Editoria e Imprensa do STJ

UNIMED CONDENADA A CUSTEAR TRATAMENTO

   A 5ª Câmara de Direito Civil do Tribunal de Justiça confirmou sentença da comarca de Blumenau, que determinou a Unimed Cooperativa de Trabalho Médico de Blumenau que custeie o tratamento de Nahir Regina Régis, vítima de degeneração no olho esquerdo. Segundo os autos, Nahir descobriu a doença em 31 de março de 2009 e foi alertada pelo médico que, se não fosse tratada, a doença implicaria danos irreversíveis, com sérios e iminentes riscos de total perda da visão. Condenada em 1º grau, a empresa alegou que o tratamento indicado não constava no contrato firmado entre as partes, e que este tipo de tratamento - fármaco (injeção de 'lucentis intravítreo') – não consta no rol de medicamentos elencados pela Agência Nacional de Saúde.

    “Relevante ponderar se, ainda que de forma genérica, o contrato pactuado entre Nahir e a Unimed permite os tratamentos oftalmológicos, seria incongruência, com base no óbice de não constar nos procedimentos da ANS, não permitir a cura da patologia. Ou seja, por privilégio à forma e técnica, logo, ao excessivo rigor da lei, a solução seria deixar que a apelada perdesse a visão, porque a medicação prescrita não integra o rol de uma resolução da agência reguladora na área de saúde, que, além de não poder prever toda a evolução da ciência médica e farmacêutica, não tem o contato direto com o paciente para saber o que é o mais adequado para a sua situação clínica”, afirmou o desembargador substituto Carlos Adilson Silva. A decisão da câmara foi unânime. (Apelação Cível n. 2010.021182-4)

Fonte: www.tj.sc.gov.br